Formulaire d'intention de postuler - American Life Insurance Guide©️

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*NomLegal Name / First Last Name

le sexeSexe

Pays/État de naissancePays de naissance / État

adresse de la familleAdresse du domicile (rue, ville, état et code postal)

date de naissanceDate de naissance

numéro de sécurité sociale

Numéro de contact principal

Numéro de contact secondaire

Adresse e-mail (pour les signatures électroniques, uniquement les fournisseurs de messagerie américains)

Etes vous un citoyen americain?

L'état où le permis de conduire a été délivré

Numéro de permis de conduire

nom de l'employeur

Titre du poste et brève description du poste

Date d'embauche (jj/mm/aa)

Revenu annuel

Estimation du total des actifs du ménageGénéralement plus que la somme assurée est assurable

La propriété de la police est

l'assuré lui-même

d'autres individus

公司

合伙人

Confiance

Nom du bénéficiaire principal

Adresse, numéro de téléphone et date de naissance

numéro de sécurité sociale

(relation) Est-il/elle à vous ?

Ratio de distribution des sinistres

Nom du bénéficiaire en ligne

Adresse, numéro de téléphone et date de naissance

numéro de sécurité sociale

(relation) Est-il/elle à vous ?

Ratio de distribution des sinistres

L'assuré dispose-t-il déjà d'une rente, d'une assurance-vie ou d'une assurance invalidité ou, en même temps, demande-t-il une assurance similaire auprès de notre compagnie ou d'une autre compagnie ?

是

否

Le preneur d'assurance a-t-il l'intention d'utiliser la police demandée en remplacement d'autres polices d'assurance ou de rente existantes ?

是

否

Le titulaire de police prévoit-il de voyager ou de vivre à l'extérieur des États-Unis ou du Canada au cours des deux prochaines années ?

是

否

Au cours des 5 dernières années, le preneur d'assurance a-t-il étudié ou piloté un aéronef, ou a-t-il été membre d'équipage d'un aéronef, ou a-t-il l'intention de le faire dans les deux prochaines années ?

是

否

Au cours des cinq dernières années, l'assuré a pratiqué des sports mécaniques ou des courses (voitures, camions, motos, bateaux, etc.) ; de l'escalade ou de l'alpinisme ; de la plongée sous-marine ou sous-marine ; de l'aviation (vol à voile, parachutisme, parachutisme, ULM, , montgolfière) ou avez-vous l'intention de le faire dans les deux prochaines années ?

是

否

Avez-vous déjà vu votre compagnie d'assurance réviser ou ajuster votre cote, vous être vu refuser une couverture, retarder ou retirer votre demande d'assurance dans le passé ?

是

否

Avez-vous déposé une demande de protection contre la faillite ou avez-vous l'intention de demander la protection contre la faillite dans les 12 prochains mois ?

是

否

Au cours des cinq dernières années, votre permis de conduire a-t-il été révoqué, ou avez-vous été accusé ou reconnu coupable de conduite avec facultés affaiblies ou d'autres infractions au code de la route ?

是

否

Condamné pour un crime ou un délit, ou actuellement incarcéré, en liberté conditionnelle ou en probation ?

是

否

Le preneur d'assurance est-il un membre actif de l'armée américaine, de la garde nationale ou d'un réserviste ?

是

否

Est-ce que quelqu'un d'autre que le propriétaire ou le bénéficiaire indiqué a l'intention d'acquérir un droit, un titre ou un intérêt dans cette police ?

是

否

Le propriétaire ou l'assuré a-t-il l'intention de payer cette police par le biais d'un accord de financement ou de prêt ?

是

否

Au cours du processus de candidature, avez-vous reçu un paiement (espèces, services, etc.) d'une autre personne ou entité pour encourager cette transaction ?

是

否

Avez-vous été impliqué dans des discussions concernant la vente ou le transfert possible de cette police à des tiers non liés tels que (mais sans s'y limiter) des compagnies d'assurance-vie ou des groupes d'investisseurs ?

是

否

La hauteur

poids

Votre poids a-t-il changé de manière significative au cours des 12 derniers mois ?

有

没有

Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin de famille(Si aucun, veuillez ne rien remplir)

heure de la dernière visite

Raison de la visite et résultat final(comme "normal", "les résultats doivent continuer à être observés")

Nom, adresse, numéro de téléphone, heure de la consultation, et raison et résultat des consultations de spécialistes au cours des 2 dernières années(S'il n'y en a pas, veuillez n'en remplir aucun ; s'il y en a plusieurs, veuillez les énumérer séparément)

Au cours des 5 dernières années, avez-vous consommé du tabac ou des produits contenant de la nicotine ?

有

没有

Si oui, indiquez le nom du produit, la fréquence d'utilisation, l'heure de la dernière utilisation(si aucun, merci de laisser vide)

Au cours des 10 dernières années, avez-vous reçu un diagnostic, été traité ou prescrit des médicaments pour :

Cœur, système circulatoire, hypertension artérielle, taux de cholestérol élevé, arythmie, souffle, rhumatisme articulaire aigu, maladie coronarienne, douleur thoracique, angine de poitrine, accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral Avez-vous une maladie ou une anomalie ?Toute maladie ou condition anormale du cœur, du système circulatoire, hypertension artérielle, taux de cholestérol élevé, rythme cardiaque irrégulier, souffle, rhumatisme articulaire aigu, maladie coronarienne, douleur thoracique, angine de poitrine, accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral ?

是

否

Avez-vous des problèmes pulmonaires ou respiratoires, apnée du sommeil, emphysème, asthme, bronchite, tuberculose, essoufflement, allergies ou maladies du nez ou de la gorge?Toute maladie des poumons ou du système respiratoire, apnée du sommeil, emphysème, asthme, bronchite, tuberculose, essoufflement, allergie ou trouble du nez ou de la gorge ?

是

否

Avez-vous des troubles digestifs, notamment des ulcères, une indigestion chronique, une maladie du foie, de l'estomac, des intestins ou du pancréas, une hépatite, une cirrhose, une jaunisse, une maladie de l'œsophage, une maladie de la vésicule biliaire ou une maladie du côlon ?Toute maladie du système digestif, y compris ulcère, indigestion chronique, trouble du foie, de l'estomac, de l'intestin ou du pancréas, hépatite, cirrhose, jaunisse, trouble de l'œsophage, trouble de la vésicule biliaire ou trouble du côlon ?

是

否

Avez-vous un trouble neurologique, des étourdissements, des convulsions, des convulsions, une paralysie, une confusion, des troubles cérébraux ou oculaires ou des maux de tête ?Un trouble du système nerveux, des étourdissements, une épilepsie, des convulsions, une paralysie, une perte de conscience, des troubles cérébraux ou oculaires ou des maux de tête ?

是

否

Avez-vous une colonne vertébrale, une hanche, un genou, une épaule, un dos, un os, un muscle, de l'arthrite, des rhumatismes, des articulations, de la peau, de la thyroïde, de la goutte ou un autre trouble des glandes ?Toute colonne vertébrale, hanche, genou, épaule, dos, os, muscles, arthrite, rhumatisme, articulations, peau, thyroïde, goutte ou autre trouble des glandes ?

是

否

Avez-vous un trouble du système urinaire, y compris des protéines, du sucre ou du sang dans vos urines, une infection rénale ou des calculs, une maladie ou une maladie du sein, de la prostate ou de la vessie ou des organes pelviens ?Toute maladie du système urinaire, y compris la présence de protéines, de sucre ou de sang dans les urines, une infection ou des calculs rénaux, un trouble ou une maladie du sein, de la prostate ou de la vessie ou des organes pelviens ?

是

否

Souffrez-vous de dépression, d'anxiété, de trouble bipolaire, de schizophrénie, de trouble déficitaire de l'attention (TDA) ou de toute autre maladie du développement ou mentale, y compris la perte de mémoire, la maladie d'Alzheimer, la démence ou le trouble de stress post-traumatique (SSPT) ?Dépression, anxiété, trouble bipolaire, schizophrénie, trouble déficitaire de l'attention (TDA) ou toute autre condition développementale ou psychologique, y compris la perte de mémoire, la maladie d'Alzheimer, la démence ou le trouble de stress post-traumatique (SSPT) ?

是

否

是

否

Anémie, hémophilie ou maladie du sang autre que le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ?Anémie, hémophilie ou troubles du sang autres que le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ?

是

否

Syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ou syndrome lié au SIDA (ARC) ?Syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ou complexe lié au SIDA (ARC) ?

是

否

Diabète ou hyperglycémie ?Diabète ou hyperglycémie ?

是

否

Des cancers, polypes et autres tumeurs ?Un cancer, un polype, d'autres tumeurs ?

是

否

Amputation due à une maladie ou à une autre condition médicale?Amputation due à une maladie ou à une autre condition médicale?

是

否

Maladie de Parkinson, dystrophie musculaire, maladie de Huntington, maladie du motoneurone, maladie de Lou Gehrig (SLA) ou sclérose en plaques ?Maladie de Parkinson, dystrophie musculaire, chorée de Huntington, maladie du motoneurone, maladie de Lou Gehrig (SLA) ou sclérose en plaques ?

是

否

Avez-vous déjà consommé de la marijuana, de la cocaïne, de l'héroïne ou toute autre drogue illicite ou contrôlée au cours des 10 dernières années, arrêté ou réduit votre consommation d'alcool ou de drogues sur les conseils de votre médecin, des drogues non prescrites par votre médecin ou devenir membre d'un un groupe de soutien tel que NA ou AA ?Au cours des 10 dernières années, avez-vous consommé de la marijuana, de la cocaïne, de l'héroïne ou toute autre drogue illicite ou substance contrôlée, avez-vous été conseillé par un médecin d'arrêter ou de réduire votre consommation d'alcool ou de drogue, avez-vous consommé des drogues non prescrites par un médecin ou avez-vous été membre d'une un groupe de soutien comme NA ou AA ?

是

否

Consultation avec un médecin autre que votre médecin personnel, ou avez eu une radiographie, un électrocardiogramme, un cathétérisme cardiaque ou un autre test de diagnostic au cours des 5 dernières années, à l'exclusion des tests pour le virus de l'immunodéficience humaine (virus du SIDA) ?A consulté un médecin autre que votre médecin personnel ou a subi des radiographies, des électrocardiogrammes, un cathétérisme cardiaque ou d'autres tests de diagnostic, à l'exclusion des tests d'exposition au virus de l'immunodéficience humaine (virus du sida) ?

是

否

Au cours des 5 dernières années, avez-vous été admis dans un hôpital, ou avez-vous été conseillé ou prévu d'être admis dans un hôpital pour toute forme d'observation, de chirurgie ou de traitement ?Avez-vous été admis dans un hôpital, avez-vous été conseillé ou envisagez-vous d'entrer dans un hôpital pour observation, opération ou traitement de quelque nature que ce soit ?

是

否

Avez-vous des rendez-vous avec des médecins ou des professionnels de la santé?Avez-vous des rendez-vous en attente avec un professionnel de la santé ?

是

否

Un parent ou un frère ou une sœur a-t-il été diagnostiqué ou traité par un médecin pour un cancer, une maladie cardiaque, la maladie de Huntington ou une polykystose rénale ?Un parent ou un frère ou une sœur a-t-il été diagnostiqué ou traité par un professionnel de la santé pour un cancer, une maladie cardiaque, la maladie de Huntington ou une polykystose rénale ?

是

否

Utilisez-vous actuellement ou devez-vous utiliser un fauteuil roulant, une marchette, des béquilles multipointes, un lit d'hôpital, un appareil de dialyse, un respirateur à oxygène, un chariot électrique ou un monte-escalier ?Utiliser ou exiger l'utilisation d'un fauteuil roulant, d'une marchette, d'une canne à plusieurs branches, d'un lit d'hôpital, d'un appareil de dialyse, d'un respirateur à oxygène, d'un chariot motorisé ou d'un monte-escalier ?

是

否

Avez-vous besoin d'aide, d'assistance ou de supervision en ce moment pour : vous laver, manger, vous habiller, aller aux toilettes, marcher, vous déplacer ou déféquer ?Besoin d'aide, d'assistance ou de supervision pour : prendre un bain, manger, s'habiller, aller aux toilettes, marcher, se transférer ou maintenir la continence ?

是

否

Avez-vous besoin d'aide, d'assistance ou de supervision en ce moment pour : prendre des médicaments, faire le ménage, faire la lessive, faire les courses ou préparer les repas ?Besoin d'aide, d'assistance ou de supervision pour : prendre des médicaments, faire le ménage, faire la lessive, faire les courses ou préparer les repas ?

是

否

Avez-vous déjà été diagnostiqué, traité, testé positif par un professionnel de la santé ou consulté un médecin pour : chute, paralysie, engourdissement, tremblement, déséquilibre ou toute condition limitant les mouvements ?Avez-vous déjà été diagnostiqué, traité, testé positif ou avez-vous reçu des conseils médicaux d'un membre de la profession médicale pour : chutes, paralysie, engourdissement, tremblements, déséquilibre ou toute condition qui entraîne une limitation des mouvements ?

是

否

Avez-vous déjà été diagnostiqué, traité, testé positif par un professionnel de la santé ou reçu une consultation médicale pour : perte de mémoire, folie, amnésie ?Avez-vous déjà été diagnostiqué, traité, testé positif ou conseillé par un membre du corps médical pour : perte de mémoire, confusion, amnésie ?

是

否

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